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La/Lo scrivente chiede di essere iscritta/o
nella Lista dei Cittadini Veneti tenuta dall'autogoverno del popolo Veneto.
La/Lo scrivente, dichiara di conoscere i requisiti, i
diritti e i doveri della cittadinanza veneta e per ogni
questione ad essi concernenti riconosce la competenza
esclusiva o primaria del "Tribunale del Popolo Veneto" quale'autorità
giudiziaria emante dalla autoderterminazione del popolo veneto.